Francesc Borrell i Carrió
Departament de Ciències Clíniques. Facultat Medicina. Campus Bellvitge.Universitat de Barcelona. EAP Gavarra. ICS.
30 Mayo 2008
Referente bibliográfico
To err is human
Este libro, publicado por el Institute of Medicine, significó un cambio sustancial en el enfoque de los errores médicos, no sólo en las propuestas técnicas para su prevención, sino también por los elementos ideológicos que introducía. Las organizaciones tienen que promover una actitud de diálogo franco en relación con los errores que se cometen y en ningún caso culpabilizar al profesional, entre otras cosas porque toda la organización esta incriminada en cada uno de los errores.
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Una de las situaciones más dolorosas que se pueden experimentar en el ejercicio de la medicina ocurre cuando nos equivocamos. Algunos libros canónicos en la nueva disciplina de la seguridad clínica insisten en dejar de lado los sentimientos de culpa que se suceden a la percepción de un error para analizar con serenidad sus causas y poner en práctica medidas preventivas. Nace así una ideología de la seguridad clínica que nos dice a los clínicos: “No piense usted en términos de culpa, hágalo en términos de responsabilidad y conducta”. Y también: “Las organizaciones tienen que evitar mensajes culposos para centrarse en los procesos que dan mayor seguridad al acto clínico”.
La culpa es un sentimiento, la responsabilidad, una actitud
Pongo serios reparos a la primera de estas afirmaciones y estaría de acuerdo con la segunda. Proponernos a los clínicos que sustituyamos punto por punto la palabra culpa por la palabra responsabilidad no soluciona el panorama emocional que sucede a la percepción de un error, más bien diría que lo complica. Cuando hemos cometido un error de calado, un error del que se deriva un daño o la muerte del paciente, la devastación moral es tan profunda que un porcentaje nada desdeñable de clínicos hemos pensado en dejar la profesión, y algunos lo han hecho. Tenemos derecho a hablar de estos sentimientos, analizarlos y profundizar en ellos. Si los modelos de seguridad clínica que se están proponiendo identifican los sentimientos del clínico como algo “externo” o “no pertinente” a dichos modelos nos condenan al silencio emocional. Imaginemos por un momento un residente que acaba de perforar la arteria subclavia en una maniobra intempestiva y en su desolación le decimos: “Pasa página, lo único que importa es que has actuado responsablemente avisando al adjunto y ayudándole en lo que has podido”. Escaso consuelo.
¿Por qué hablar de culpa no es lo mismo que hablar de responsabilidad? La culpa es un sentimiento, en tanto que la responsabilidad es una actitud. Cuando alguien –o nosotros mismos– nos imputa(mos) un error, tenemos un primer movimiento de rechazo o de aceptación. Ambos son automáticos y deben refrenarse para darnos tiempo a analizar lo que ha sucedido y si debemos actuar de manera inmediata para paliar los efectos negativos sobre el paciente. Imaginemos la siguiente escena, por cierto bastante frecuente: acabamos de recetar un antibiótico y no hemos preguntado al paciente si tenía alergias. Comprobamos horrorizados que en efecto el paciente es alérgico. Tenemos un primer amago de negar el problema: “Bueno, no será cierto, no ocurrirá nada, no es necesario que actúe”. Pero prevalece el aforismo que con tanto acierto acuñara Jordi Gol: “Tenemos derecho a equivocarnos, pero no a desentendernos de las consecuencias”. Realizamos diversas gestiones y al final contactamos con el paciente para proporcionarle otro tratamiento… y pedirle disculpas por las molestias.
La primera parte del aforismo goliano encierra una de las claves del asunto: “Tenemos derecho a equivocarnos”, es decir, es algo humano y como tal debemos ser tolerantes y pacientes con nuestros propios errores. En la práctica clínica cada día tomamos decisiones que son discutibles. En general, las tomamos en escenarios complejos, por ejemplo: pacientes ancianos con diversas enfermedades crónicas y 10 o 15 fármacos, todos imprescindibles y repletos de interacciones y efectos secundarios. En tales circunstancias, tomar decisiones seguras en consultas de atención primaria en las que apenas tenemos 7 minutos por paciente resulta utópico.
Pero esta dificultad no nos exime de dar lo mejor de nosotros mismos para cada paciente y en cada acto clínico. Bien es verdad que las instituciones sanitarias deberían tener una mayor sensibilidad y proporcionar ayudas integradas en las historias clínicas, lo que en otros lugares hemos denominado ergonomía cognitiva, filtro de errores y gestión de poblaciones de riesgo, entre otras herramientas. Pero aun así, cuando nos damos cuenta de que nos hemos equivocado la pregunta clave suele ser: “¿Reflexioné suficientemente sobre este paciente?”. Y esta cuestión nos remite a los hábitos de trabajo.
Práctica clínica basada en la reflexión
Una práctica clínica basada en la reflexión –mindful practice, en terminología inglesa– significa tomar decisiones para cada paciente: a) conociendo el perfil de salud y los fármacos que toma; b) considerando si debo añadir a este perfil nuevos diagnósticos en la esfera biológica o psicosocial; y c) evaluando los riesgos y beneficios de las opciones terapéuticas que pueda ofrecerle. Una práctica clínica instalada en estos hábitos de prudencia (en el clásico primum non nocere) actúa como garantía técnica pero también –y ello es muy relevante– como garantía moral.
Estos tres pasos tan obvios, empero, resultan una carga intelectual severa cuando las agendas superan las 30 visitas “reales” (eso es, visitas no administrativas). ¿Podemos en tal caso estar seguros de no haber cometido un desliz, de no habernos desconcentrado en un momento crucial del acto clínico? Por supuesto que no. Hay que admitir que, a lo largo de 40 años de vida profesional, el médico más escrupuloso topará casi cada año con la imputación: “Usted, doctor/a, se equivocó”. Pero un profesional instalado en la práctica reflexiva podrá reaccionar desde la confianza en sí mismo, una confianza asentada en su trayectoria profesional.
¿Coraje o vergüenza?
Resulta necesario profundizar sobre cómo se produce el paso del sentimiento de culpa a la actitud de serena responsabilidad (fig. 1). Ante una imputación de error tenemos un primer amago negador (“Eso no va conmigo”, “Nos cargan las agendas en exceso”, etc.), pero de manera simultánea quedamos “tocados” por una preocupación de fondo, una preocupación que avanza inexorablemente hasta ocupar toda nuestra conciencia: “¿Qué hicimos mal?”. En este punto el clínico está a un paso del pánico, del que sólo se libra si echa mano del coraje. No hay actitud responsable que no parta de esta mutación de la culpa en coraje. Una apuesta por la práctica reflexiva facilitará un diálogo como: “Tengo derecho a confiar en mi práctica profesional; cada una de las decisiones importantes que conciernen a la salud de mis pacientes las reflexiono”. E incluso puede que se diga: “Un error es también una oportunidad para saber dónde he fallado y sacar consecuencias; es una oportunidad para madurar como clínico, un amargo trance por el que todos los clínicos que de verdad han trabajado como tales han tenido que pasar… ¿por qué no yo?; sólo un profesional bregado en estas contingencias es a la postre un buen profesional; los profesionales que no se equivocan o no existen o son aquellos que niegan sus errores por falta de coraje”.
Todas estas frases brindan una oportunidad para el coraje. Coraje es actuar aun a sabiendas de que vamos a perder más que a ganar. Sin embargo, puestos a perder, sacamos fuerzas para al menos salvar nuestra dignidad y “hacer lo debido”. El coraje resulta por tanto una conducta inteligente, pero requiere un primer paso para el que no todo el mundo está preparado. Requiere darse cuenta de manera clara y precisa de la situación en que estamos, y de lo que vamos a ganar y perder escondiendo la cabeza bajo el ala. En este punto, el coraje nos dice: “No dejes pasar más tiempo, actúa, ¡planta cara a la adversidad!”.
Volvamos a la figura 1. Cuando nos falla el coraje aparecen otros sentimientos “oportunistas”, como son la huida, la vergüenza o la ira. De ellas va a interesarnos la vergüenza, porque posiblemente sea la más frecuente y nos condena a la parálisis, a la justificación o a la proyección al exterior de la culpa. La vergüenza es inevitable porque un error afecta a nuestro prestigio grupal. En el momento en que declaramos “me equivoqué” un espectador anónimo certifica que somos vulnerables. Imposible continuar con la cómoda imagen de un médico que dicta diagnósticos como quien dicta sentencias: “Usted, pulmonía complicada, le ingresamos; usted, pielonefritis no complicada, se marcha en unas horas para casa”… El mundo se nos aparece gratuito, fortuito, repleto de trampas orquestadas por un azar antes amable y protector, y ahora tercamente pendenciero. Se activa nuestro pensamiento ancestral y barruntamos conspiraciones, peligros futuros, gentes que quieren perjudicarnos, todo menos mirar serenamente lo que hicimos (que tal vez no estaba tan mal) y tratar de revisar los hábitos de trabajo.
En resumidas cuentas, el paso de los sentimientos de culpa a la actitud responsable viene mediado por una buena gestión de las emociones. A la primera reacción de pánico debe suceder otra basada en el coraje y en la confianza en uno mismo. Admitir que nos hemos equivocado de manera parcial –o total–, significa afrontar también una merma en el prestigio y la autoestima. En este punto quien vive la clínica desde la modestia tiene mucho ganado, pues quien escenifica un personaje que no es ni puede ser –pongamos, un genio del diagnóstico diferencial– será incapaz de aprender de sus errores silenciados.
“En general tomamos las decisiones en escenarios complejos, por ejemplo: pacientes ancianos con diversas enfermedades crónicas y 10 o 15 fármacos.”