Las últimas huelgas médicas han puesto en evidencia un conflicto provocado no sólo por cuestiones laborales, sino por una profunda crisis del modelo profesional. La incorporación masiva de lo médicos a las organizaciones sanitarias a partir de la segunda mitad del siglo XX ha facilitado la reforma de la atención primaria y el gran avance de la medicina hospitalaria, pero también ha conllevado la transformación del papel del facultativo, que ha pasado de ser profesional liberal a ser asalariado.
Según el Royal College of Phisicians, el profesionalismo es un contrato moral que se establece entre el profesional y la sociedad, por el cual el médico presta sus servicios basándose en una relación personalizada, de confianza y de respeto mutuo con el paciente. A mi juicio, aunque el salario del médico no ha de suponer el fin del profesionalismo, sin duda merma algunos de los factores que le confieren identidad (autonomía y capacidad de autoorganización).
Light y Levine (1998) hablan de la decadencia de las profesiones como consecuencia del control burocrático sobre su actividad y de la limitación de su autonomía. Por otra parte, el funcionariado está provocando pérdida de valores profesionales, así como una tendencia a transferir a las organizaciones la responsabilidad sobre el paciente y a una cierta despersonalización de la asistencia (responsabilidad del equipo y no del profesional).
Nos encontramos en un momento en el que si no queremos que continúe la decadencia del profesionalismo, que puede acabar consolidando la figura del médico como un mero técnico superior, hay que reformular un modelo profesional actualmente agotado.
Según Smith R. (1998), la sociedad ha otorgado unos privilegios a la profesión médica, como son el prestigio social y la capacidad de autorregulación, a cambio del compromiso con la competencia técnica y los valores profesionales.
Los contenidos de este pacto social implícito se han visto modificados y es necesario redefinirlos. Con el objeto de abrir este debate planteamos, de forma resumida, diez propuestas para la reflexión sobre un nuevo pacto entre organizaciones y médicos.
1. Respeto a la autonomía profesional y capacidad de autoorganización. Refuerzo del papel de las direcciones médicas, como garantes de la visión profesional en la definición de la cartera de servicios.
2. Apoyo para el crecimiento profesional científico, docente y asistencial. Mintzberg plantea que el médico «no trabaja para el hospital, sino en el hospital, para sus pacientes». Dar soporte a la demanda de desarrollo profesional resulta esencial para conseguir una mayor implicación profesional en las organizaciones.
3. Modelo de retribuciones flexibles y personalizadas, en la línea de lo aprobado por el Consejo de la Profesión Médica de Cataluña, que incluye los conceptos «qué soy», «qué hago», «cómo lo hago» y «con qué resultado». En este sentido, hay que destacar la necesidad de incorporar el pago per capita en atención primaria (ya que sólo cuatro países en la Unión Europea siguen pagando por salario en el primer nivel asistencial) y la determinación del nivel de carrera profesional por parte de las sociedades científicas.
4. Condiciones de trabajo «higiénicas». A pesar de su creciente protagonismo en el debate sindical, no creo que sean el factor clave en la mejora del profesionalismo. No obstante, es evidente que hay que garantizar unos mínimos, en aspectos como la carga asistencial, la dotación de los espacios de trabajo y la creación de un entorno participativo y colaborativo.
5. Proyecto organizativo propio que incorpore en cada centro valores institucionales compatibles con el profesionalismo, como la búsqueda de la excelencia y la solidaridad.
Al igual que las organizaciones, los profesionales deberían asumir una serie de retos.
1. Asistencia personalizada y continuada. La creciente demanda de personalización de la asistencia no puede verse cuestionada por los turnos de guardia o la segmentación de trabajo. Por otra parte, la creciente «deserción» de los turnos de guardias no es compatible con la esencia de la profesión.
2. Incorporación de nuevos valores y recuperación de los antiguos. Transición de una medicina paternalista a una medicina deliberativa, que dé respuesta a unos pacientes más activos en el cuidado de su salud. Así mismo, debemos recuperar los viejos valores humanísticos y mantener el compromiso con la excelencia, la actualización científica y la capacidad de enseñar.
3. Adopción de nuevos papeles. Gestor de recursos sanitarios, en un entorno de recursos limitados en el que, en ocasiones, se deberá decidir entre lo mejor para el paciente (principio de justicia) y lo mejor para la sociedad (principio de equidad). El médico directivo: «Jefes de servicio que no han de ser los que mejor saben hacer las cosas, sino los que saben qué cosas se han de hacer» (F. Moreu).
4. Corresponsabilidad con los resultados y rendición de cuentas. El médico tiene que participar en la definición de estándares para medir sus actuaciones y debe ejercer un autocontrol efectivo en cuanto a los resultados de la práctica clínica.
5. Autorregulación y credencialismo. Habría que ampliar las funciones de autorregulación, muy centradas hasta hora en la aplicación del código deontológico, y extenderlas a la certificación y recertificación.
Malestar y conflicto laboral
Como mencionábamos al principio, el malestar actual de los médicos es un problema complejo provocado no sólo por cuestiones de tipo laboral, sino por los cambios profundos que ha sufrido el desarrollo de la profesión. Presionados por los últimos conflictos y por la falta de médicos, es fácil caer en la tentación de buscar soluciones a corto plazo que den respuesta a problemas estrictamente laborales.
Sin restar importancia a estos aspectos, creo que quedarnos sólo en este nivel y no abordar en profundidad la necesidad de replantarse un modelo profesional agotado sería aplicar un tratamiento sintomático que no conseguiría solucionar las causas reales del problema.
En mi opinión, el reto actual de los médicos y de las organizaciones sanitarias está en compatibilizar los sistemas de gestión de la empresa moderna con el mantenimiento del profesionalismo.
Si queremos que el ejercicio de la medicina siga siendo una profesión y no un oficio, médicos y organizaciones hemos de saber responder a este reto de forma efectiva y dar respuesta a las necesidades de la sociedad del siglo XXI y a la confianza otorgada por los pacientes.