Enrique Baca Baldomero
Catedrático de Psiquiatría. Director de la cátedra Wyeth-UAM de Teoría de la Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
17 Abril 2009
Nos encontramos ante un panorama que distingue en la medicina actual tres aspectos diferentes: el desarrollo científico-técnico de la biomedicina occidental; el triángulo necesidad-deseo-demanda que determina la interacción entre usuario y sistema, y el tetraedro de las lógicas que actúan en dicho sistema.
Referentes históricos
Francisco Hernández, estudioso de la folk-medicine
La historia de las vicisitudes por las que pasó el médico de Felipe II enviado a México para estudiar la medicina indígena, el toledano Francisco Hernández de Toledo (1517-1587), llenan decenas de artículos y libros, pero basta decir que habiendo sido comisionado para recoger información sobre los productos medicinales de la Nueva España, Hernández fue allí y se quedó de 1571 a 1577; luego retornó a Madrid portando consigo sus notas, estudios y miles de dibujos y pinturas, junto con numerosísimas muestras de plantas, animales y minerales, sólo para encontrarse con que el Rey había perdido interés en dar culminación a la larga y costosa empresa, pues no estaba dispuesto a sufragar la publicación del material traído de ultramar, conformándose con la edición de un manual de fármacos. La obra de Hernández no fue publicada en la vida de su autor, pero tuvo una gran influencia en los ambientes científicos de su tiempo. La empresa es considerada como la primera que, con carácter científico, se realizó en la Edad Moderna.
El abordaje del fenómeno de la complejidad de la medicina al comienzo del siglo XXI debe partir de que, en síntesis, sus características generales son las siguientes:
–El modelo médico occidental, basado en el positivismo científico y en la medicina experimental que Claude Bernard describió hace más de un siglo, se ha hecho hegemónico en todo el mundo, favorecido por los procesos de globalización y por el empuje de la investigación y la práctica. El modelo médico occidental es el paradigma actual de la medicina en la mayor parte de nuestro planeta.
–No obstante, no hay que olvidar que este modelo convive con dos importantísimas medicinas tradicionales que persisten en ámbitos culturales muy potentes y que son utilizadas por poblaciones muy numerosas. Son la medicina india y, en especial, la china. A estas dos medicinas tradicionales, bien delimitadas y fundamentadas, hay que añadir la persistencia de formas de sanación culturalmente condicionadas en numerosos ámbitos y países no necesariamente subdesarrollados o en desarrollo. Baste citar la potencia y la importancia de la folk-medicine en EEUU y del curanderismo en Europa. Quiere decir esto que el modelo médico occidental “ortodoxo” convive en la mayoría de los ámbitos geográficos con una cantidad sustancial de medicinas alternativas.
–La práctica del que venimos llamando, descriptivamente, “modelo médico occidental” se encuentra no obstante sometida a otros factores derivados del proceso de globalización y de la tecnología de la comunicación electrónica inmediata. Es el caso de la traslocación de servicios que permite “trasladar” a países con costes más bajos acciones, fundamentalmente en el campo del diagnóstico, que en el país donde es atendido realmente el enfermo serían mas caras. Es el caso, por ejemplo, del desplazamiento de la interpretación de estudios de imagen desde Estados Unidos a India de forma on line (se obtiene la imagen, se envía por internet y se interpreta por un radiólogo indio que es considerablemente “más barato” que uno estadounidense).
En otros campos (por ejemplo, en la investigación farmacológica), la traslocación no se hace sólo por motivos económicos, sino también por facilidades de reclutamiento de casos o de evitación de criterios restrictivos de aprobación de los ensayos clínicos. Esto ha supuesto un aumento exponencial de los ensayos patrocinados por la industria farmacéutica multinacional en países del este de Europa, asiáticos o iberoamericanos (España fue en la última década del pasado siglo un país target para este tipo de prácticas).
–La aparición del turismo médico procedente especialmente (pero no sólo) de países sin sanidad pública de calidad y que no obstante disfrutan de un buen nivel de renta (EE.UU. es el caso paradigmático). Este es un fenómeno polar que se da paradójicamente entre los extremos del arco de las necesidades sanitarias. Por una parte, se produce en el caso de enfermedades graves o raras que no tienen una respuesta convincente en el país de origen y sí en el de destino (generalmente, por su mayor desarrollo científico-tecnológico) y, por otra, se da en el campo amplio y creciente de lo que ha dado en llamarse “medicina del deseo” y a la cual nos referiremos más adelante.
–La aparición de una conciencia creciente de la necesidad de controlar el riesgo y la variabilidad de los resultados de las intervenciones médicas (consecuencia general de la toma de conciencia social de los procesos de riesgo inherentes a la sociedad moderna y su minimización). Esto introduce un cambio en el paradigma de los roles y valores de los protagonistas del sistema sanitario. El médico pasa de ser un profesional al que se le supone siempre su mayor interés y su mayor experiencia puesta al servicio de la resolución del problema que le plantea su enfermo, a ser un profesional que puede ser puesto en cuestión y, en consecuencia, sometido a escrutinio legal (y también social y mediático). Nacen así dos factores importantísimos que hay que tener en cuenta, la judicialización de la medicina y la aparición de actitudes defensivas por parte de los profesionales potencialmente afectados (medicina defensiva). Estos factores no son estrictamente nuevos y existen desde hace más de medio siglo, principalmente en el contexto de la medicina de los EE.UU., aunque también están (y estarán más aún) presentes en la medicina europea.
El contexto de desarrollo científico-técnico de la medicina y su repercusión en los modelos de actuación médica
El continuo y espectacular desarrollo científico-tecnológico de la medicina, que arranca desde comienzos del siglo XX y se acelera espectacularmente después de la II Guerra Mundial, ha hecho que los paradigmas de actuación médica se vean sustancialmente ampliados, tanto en la mayor posibilidad de consecución de los objetivos “clásicos” (prevención, curación, rehabilitación) como en la aparición de modalidades nuevas de práctica, impensables hace sólo cien años. En este sentido, y de manera solo enumerativa, hay que señalar que las actuaciones de la medicina en los momentos actuales se pueden llevar a cabo en los siguientes ámbitos, enumerados no según su aparición histórica sino según su orden lógico.
–Medicina Predictiva. Desarrollada a partir de los avances de la investigación genómica y basada en la identificación de marcadores genéticos de vulnerabilidad para determinadas enfermedades. Tiene importantes implicaciones éticas y prácticas y supone uno de los mayores desafíos de futuro. Por otra parte, la aplicación del mundo de la genética al terreno de la farmacocinética y la farmacodinámica ha hecho desarrollarse a la farmacogenética como una rama prometedora de la terapéutica.
–Medicina Preventiva. La actividad médica curativa se ha visto complementada con la actividad preventiva desarrollada inicialmente como higiene, es decir, como el conjunto de recomendaciones que se hacen para preservar y aumentar el estado de salud y evitar las agresiones o fallos del mismo. Las actividades higiénicas han estado históricamente muy ritualizadas y por ello no es de extrañar que no sea en el ámbito de la actividad curativa propia de los médicos donde inicialmente se desarrollan, sino en el ámbito de las prescripciones alimenticias y/o higiénicas contenidas en los preceptos religiosos (judaísmo, islamismo, cristianismo). La medicina preventiva, tal como la conocemos ahora, se desarrolla en el siglo XIX y se centra, especialmente en sus comienzos, en la prevención de las enfermedades infecciosas. En el siglo XX dio paso a la pujante rama de la salud pública y extendió sus investigaciones cada vez más precisas a la identificación de los factores de riesgo y protección de las enfermedades.
–Medicina Curativa. Constituye su tarea más tradicional y la que supone la mayor carga asistencial en todo el sistema sanitario. El núcleo de la medicina es, por tanto, la medicina curativa y ese núcleo informa la lógica de la intervención centrada en el individuo concreto y en el conocimiento de las enfermedades como entes de razón.
–Medicina Rehabilitadora. Centrada en la eliminación o minoración de la discapacidad, es un campo en el cual las demandas sociales se centran con fuerza.
–Medicina Reemplazativa. Constituye uno de los avances más importantes y novedosos y se refiere a todas las acciones de reemplazo de órganos (trasplantes). Recientemente, se está ampliando a un campo aún más nuevo y que plantea desafíos y problemas inéditos. Este campo es la biónica (el empleo de máquinas o dispositivos inorgánicos para el reemplazo de partes, órganos o funciones del cuerpo humano).
–Medicina Paliativa. Supone el reconocimiento de los fracasos terapéuticos y la adopción de medidas destinadas a paliar el sufrimiento o a hacer el proceso del final de la vida más adecuado. Implica desafíos éticos muy importantes y concita polémicas, a veces no demasiado sensatas ni fundamentadas, la mayoría de ellas propiciadas por posturas apriorísticas. Es un campo que tiene como problemas limítrofes, entre otros, el tema de la eutanasia.
Para entender al médico del siglo XXI ha de saberse que su ejercicio profesional se desarrollará indefectiblemente en todos estos campos, aunque su actividad principal la dedique a uno de los tres que están, por así decirlo, más consolidados como troncos ya establecidos del ejercicio profesional: la prevención, la curación y la rehabilitación.
El triángulo de la asistencia
Si definimos la asistencia médica (y por extensión la asistencia sanitaria) como el acto mediante el cual el paciente (sujeto individual) reclama ayuda para un proceso que cree relacionado con su salud y frente al cual le han fallado los mecanismos de autoayuda y de ayuda laica, dicha asistencia supone la materialización de las funciones asignadas por la sociedad al médico y que son asumidas por éste como trabajo profesional. Dicha asistencia (así definida) no está exenta, sin embargo, de factores que provocan el encuentro entre un sujeto y un profesional, pero que también la modulan profundamente.
Estos factores son tres:
–La necesidad.
–La demanda.
–El deseo.
La necesidad y la demanda han sido temas extensamente estudiados por los teóricos de la planificación y de la evaluación de la asistencia y de los sistemas asistenciales, y hay una sustancial cantidad de literatura sobre ellas. No obstante, son conceptos de procedencia “extramédica”: el concepto de necesidad procede primero de la psicología y después de la sociología y “aterriza” con fuerza en el campo de la economía; por su parte, el concepto de demanda es de clara estirpe económica. Ambos ejemplifican bien el hecho de la transferencia de conocimientos que se da desde otras ciencias limítrofes a la medicina. Son temas que exigen un análisis monográfico pormenorizado.
Por su parte, el deseo ha sido poco estudiado como motor de la conducta que condiciona tanto la demanda como la percepción de la necesidad. También el propio concepto de deseo, a pesar de la ingente cantidad de literatura que ha producido, dista de estar claro. Aquí se abre un campo de estudio que ha sido actualizado por la llamada “medicina del deseo”.
Las “lógicas” del sistema sanitario
El panorama general del campo de juego de la medicina actual y sus distintas perspectivas se completa con la existencia de cuatro grandes protagonistas de lo que se llama comúnmente el sistema sanitario. Estos son el médico (y por extensión los profesionales sanitarios en su diversidad), el paciente (y por extensión su familia y allegados y, en un plano más distante, el grupo social en su conjunto), el tercer pagador (es decir, los sistemas de aseguramiento, sean públicos o privados, con sus evidentes aspectos diferenciales) y, por último, pero no menos relevante, el complejo industrial-sanitario (que no se limita, como es lógico, a la industria farmacéutica, sino que incluye toda la investigación y fabricación de la tecnología médica tanto en el campo diagnóstico como en el terapéutico).
Conclusión
Nos encontramos, por tanto, ante un panorama tan complejo como interesante, que distingue en la medicina actual tres aspectos diferentes: el desarrollo científico-técnico de la biomedicina occidental; el triángulo (necesidad-deseo-demanda) que determina la interacción entre usuario y sistema, y el tetraedro de las lógicas que actúan en dicho sistema. Todos ellos deberían formar parte de un análisis estructural completo de la medicina actual.
“Medicina Rehabilitadora. Centrada en la eliminación o minoración de la discapacidad, es un campo en el cual las demandas sociales se centran con fuerza.”
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