Antonio Casado da Rocha y Begoña Simón Cortadib.
02 Mayo 2008
Es posible que, con el final del principio de la bioética en lengua española, la relativa pax bioethica que hemos disfrutado durante estos años también se haya acabado.
Referentes bibliográficos
Una obra de referencia de Diego Gracia: Fundamentos de bioética
Un ambicioso y magistral intento de fundamentar los juicios morales en el ámbito médico desde una doble perspectiva: la histórica y la sistemática. La perspectiva histórica abarca la tradición médica (criterio del bien del enfermo, paternalismo), la tradición jurídica (criterio de autonomía, derechos del enfermo) y la tradición política (criterio de justicia, bien de terceros). En cuanto a la sistemática, se ocupa de las diversas fundamentaciones de la bioética, así como de sus métodos y de la bioética mínima. Editorial Triacastela www.triacastela.com ISBN: 978-84-95840-18-9
Si consideramos a Diego Gracia como uno de los principales autores de obras relacionadas con la bioética en lengua española, puede decirse también que ésta ha entrado en la mayoría de edad: su libro Fundamentos de bioética ha sido reeditado por Triacastela a los dieciocho años de su publicación original1. Como se dice en el prólogo de esta segunda edición, el diálogo con los clásicos nunca defrauda; para muchos lectores en España, Europa y América, este libro puso los cimientos de un edificio que ha ido construyéndose alrededor de una propuesta metodológica basada en los principios de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
Sin embargo, un repaso de la extensa obra de Gracia permite detectar un abandono progresivo del lenguaje de los principios en beneficio del de los valores, un cambio reconocido por el propio Gracia en el prólogo de su también recién reeditado Procedimientos de decisión en ética clínica. El presente artículo (y otros dos que están en prensa) responde a las razones de esa evolución, que corre paralela al devenir histórico de la propia bioética española. A nuestro juicio, el cambio en el lenguaje supone un intento de adaptación a las transformaciones experimentadas por el ámbito sociosanitario en los últimos años. La importancia en este nuevo escenario de la responsabilidad, la prudencia y la deliberación, es una muestra más de que la bioética en España es una disciplina compleja, pero viva y madura.
Aunque abordar una historia de la bioética queda fuera del alcance de esta sección, ya se han publicado aproximaciones parciales que nos permiten cierta visión de conjunto2,3. Esa historia comienza en los años setenta y ochenta del pasado siglo gracias a la labor de “pioneros” como Francesc Abel, Javier Gafo y el propio Gracia. Ellos hicieron de Madrid y Barcelona las capitales de la bioética española, y si tanto Gafo como Abel pertenecen a la orden de los jesuitas, este último y Gracia coinciden en deber su formación bioética a una estancia en Norteamérica. Gracia publicó Fundamentos de bioética tras visitar varias universidades estadounidenses en los ochenta, por lo que este libro ha sido descrito como la “culminación de un esfuerzo para desarrollar una bioética de estilo americano apta para España” 4, pero su trabajo va más allá de la simple traducción de la bioética americana, ya que la adaptó a conceptos e instituciones más propios de la cultura mediterránea, manteniendo el espíritu práctico mediante la discusión de casos clínicos.
Llega la Transición
A pesar de que quizá pudiera mantenerse que la bioética nació en España a finales de los años sesenta, no es hasta la Transición, en 1975, cuando comienza su vida pública. Al reconocer todos los derechos humanos básicos, la Constitución de 1978 abre el camino a la Carta de los Derechos de los Pacientes, y en los ochenta se suceden una serie de promulgaciones que garantizan por ley el derecho al cuidado de la salud, despenalizan el aborto en algunas circunstancias o aceptan ampliamente las técnicas de reproducción in vitro5.
Estos cambios políticos se han acompañado de tensiones con la Iglesia católica, que ha mantenido un papel activo en los debates sobre algunos de los temas anteriormente citados. Sin embargo, hay que reconocer que el ámbito católico español es plural: hay una bioética confesional dogmática que no se aparta del magisterio de la iglesia, pero también existe una bioética católica favorable al debate democrático, en el que participa como una perspectiva dominante si bien pluralista, como “un punto de vista más”.
El origen de esta tensión podría encontrarse en el seno de la propia iglesia, en particular entre la moral neoescolástica, que la ve como un conjunto de prohibiciones y no como un discurso de exhortación a la virtud, y la moral católica de la primera mitad del siglo XX, que entiende que la misión de la religión sería promover la vida cristiana, una ética de máximos, dejando la parte prohibitiva en manos de la ética racional, de mínimos, universalmente compartida. A juicio de Gracia, esto es fundamental para poder entender la bioética como “un discurso plural con vocación incluyente”6.
Los años noventa son un período de institucionalización bioética en que se crean diversos foros, centros, fundaciones y sociedades, posibilitando la expansión y la normalización de esta disciplina. En el ámbito universitario la bioética se incluye (aunque no en todos los lugares y con carácter sesgado) en los planes de estudio de medicina, enfermería, filosofía y derecho. Se organizan comités y proliferan los títulos de “máster” y “experto en bioética”. Además, se suceden congresos de bioética para la formación y promoción de debates. También son años de explosión bibliográfica, de la que son muestra, entre otras, las publicaciones de la editorial Triacastela, de la Cátedra de Derecho y Genoma Humano de las universidades de Deusto y del País Vasco, la revista Bioètica & Debat del Instituto Borja, o los documentos de la Fundació Grifols o del Observatori de Bioètica i Dret y de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona. Esta expansión es geográficamente desigual, dependiendo en ocasiones de las iniciativas legislativas propias de cada comunidad autónoma.
Mediterráneo e Iberoamérica
En un contexto más amplio, la bioética española se sitúa en la Europa mediterránea, y mantiene firmes lazos con Iberoamérica por comunidad lingüística y herencia cultural común. Esta cercanía con América aporta una reflexión sobre la prioridad de la justicia en el plano de los principios, algo que adquiere especial importancia a la hora de pensar una bioética global que habría de revisar los presupuestos de la bioética hegemónica, cautiva tal vez de “las servidumbres de su contexto de origen norteamericano y europeo”7.
La llegada del siglo XXI, acompañado de novedades científicas que hacen vislumbrar un futuro de nuevas posibilidades biotecnológicas, invita a ponderar estas innovaciones y reflexionar sobre el modelo de sociedad deseable. Ante este debate se hace patente, una vez más, la tensión entre un sector de la iglesia católica, que se resiste a aceptar la separación entre iglesia y Estado, y los defensores de una bioética laica. Esta tensión se refleja en las discusiones de proyectos de ley, especialmente de los que tienen mayor incidencia sobre la vida familiar8. Esto nos lleva al campo jurídico, donde durante estos años se desarrolla una importante legislación de reconocimiento de los derechos de los pacientes como expresión del principio de autonomía, recogido en las figuras del derecho a la información y al consentimiento informado, así como en la Ley de Investigación Biomédica (2007).
Antes de esbozar las posibles características de la bioética española del siglo XXI, debemos mencionar la aportación de la filosofía moral a esta disciplina. Desde esta área de conocimiento, en el ámbito de la ética aplicada, Adela Cortina ha defendido la necesidad de aceptar el pluralismo moral frente a las pretensiones de una bioética confesional dogmática. Esta autora apuesta por una moral por acuerdo que pueda traducirse jurídicamente en consensos pacificadores, para lo que sería necesario “aislar valores compartidos para proponer un mínimo ético imprescindible para responder a la dimensión social de los desafíos”9.
Aunque M.J. Guerra sitúa en 1993, a partir de la publicación por Cortina de Ética aplicada y democracia radical, el momento en que la bioética española comienza a utilizar el modelo deliberativo como procedimiento, también es cierto que Gracia apostaba por la deliberación desde sus primeras obras. La deliberación adquiere tal valor que es en su impulso donde sitúa Guerra uno de los objetivos primordiales de la bioética del siglo XXI. Para ello ve necesaria la creación de equipos de trabajo interdisciplinarios en un momento en el que “hemos dejado atrás nuestro ‘retraso’ respecto a las investigaciones bioéticas y podemos responder a la demanda de los sectores sociosanitarios y de la opinión pública”10.
El gran desafío pendiente
Tal vez el gran desafío pendiente para la bioética española sea plantear su contribución a una perspectiva global que conjugue justicia y respeto por la autonomía para todos los habitantes del planeta11. El nuestro es un sistema sanitario en proceso de transformación, en el que los servicios se han ido ampliando hasta cubrir necesidades tradicionalmente abordadas desde el trabajo social.
Tras analizar este y otros cambios, Albert Jovell concluye que nos encontramos ante un nuevo modelo de paciente, con necesidades, derechos y obligaciones también nuevas. En este sistema, el centro de salud pasa a convertirse en un “centro sociosanitario”, ya que muchas de las patologías que se atienden en él se acompañan de situaciones de dependencia, en parte porque el envejecimiento de la población ha traído consigo un aumento de las enfermedades crónicas y las patologías asociadas con la edad, en detrimento de las situaciones de enfermedad única y aguda. Y todo esto en un sistema sanitario fragmentado por especialidades y en el que aún predomina el modelo de hospital de alta tecnología implantado desde los años sesenta, en el que se echa en falta “una aproximación más cercana a las necesidades de salud y sociales de los pacientes”. A esto se añade una tendencia emergente a calificar a los usuarios de la atención sanitaria como “clientes” y no como “pacientes”, lo que provoca tensiones entre una organización diseñada para atender enfermos de forma gratuita y universal y una concepción del paciente como consumidor12.
Panorama convulso y esperanzador
El panorama es a la vez convulso y esperanzador. Sin duda, el sistema sociosanitario español se ha humanizado gracias a la labor de los “pioneros” y las consiguientes fases de expansión e institucionalización de la bioética. Pero el fomento y la normalización de la deliberación no siempre traen consigo más consenso, sino al contrario, como en nuestro entorno se ha encargado de recordarnos el filósofo Javier Muguerza.
Es posible que, con el final del principio de la bioética en lengua española, la relativa pax bioethica que hemos disfrutado durante estos años también se haya acabado. Pero ya estábamos avisados por Max Weber, quien en su ensayo sobre “la ciencia como vocación” define nuestra época por la pérdida del monopolio interpretativo de la ética cristiana y la consiguiente resurrección de los viejos dioses, plurales y diversos, entre los que el individuo debe elegir para hacerse cargo de las “exigencias del día”13.
El conflicto cotidiano entre los principios de la bioética es sólo un reflejo de esa contienda mayor que entre sí sostienen los dioses de los distintos sistemas de valores; tal vez por ello Diego Gracia ha prestado especial atención en su obra a la cuestión de los valores en medicina.
“Aún predomina el modelo de hospital de alta tecnología implantado desde los años 60, en el que se echa en falta una aproximación más cercana a las necesidades de salud y sociales de los pacientes”
Bibliografía
1. Gracia D. Fundamentos de bioética. 2.ª ed. Madrid: Triacastela; 2007.
2. Simón P, Barrio IM. Un marco histórico para una nueva disciplina: la bioética. Med Clin (Barc). 1995;105:583-97.
3. Guerra MJ. Bioética en España: treinta años de interdisciplinariedad y controversias (1975-2005). En: López de la Vieja, editora. Bioética: entre la medicina y la ética. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca; 2005. p. 173-90.
4. Rodríguez del Pozo P, Fins JJ. Iberian Influences on Pan-American Bioethics: Bringing Don Quixote to Our Shores. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2006;15:227.
5. Ibíd., p. 226.
6. Guerra MJ. Op. cit., p. 186.
7. Ibíd., p. 190.
8. Abel F, Terribas N. Dinamismo del diálogo bioético en España. En: Pessini, de Paul, Lolas, coordinadores. Perspectivas de la bioética en Iberoamérica. Santiago de Chile: Organización Panamericana de la Salud/OMS; 2006. p. 154-5.
9. Guerra MJ. Op. cit., p. 181.
10. Ibíd., p. 183.
11. Ibíd., p. 190.
12. Jovell AJ. El paciente del siglo XXI. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2006; 29:87-88.
13. González García JM. Empieza la razón a hablar una vez más y la esperanza a florecer de nuevo. En: Aramayo R, Álvarez JF, editores. Disenso e incertidumbre. Un homenaje a Javier Muguerza. Madrid/México: Plaza y Valdés; 2006. p. 152-4.