Demanda, queja y sentimiento en la relación clínica

Andrés Pandiella

Fundación Iatrós y Cátedra Wyeth-UAM de Teoría de la Medicina. Departamento de Psiquiatría. Universidad Autónoma de Madrid.

13 Febrero 2009

Analizar el papel del sentimiento favorece el encuentro entre las demandas del paciente y la respuesta del profesional

El doctor Baselga, un firme defensor de la empatía en el trato con los pacientes, en el transcurso de una consulta en el Servicio de Oncología de Vall d’Hebron en Barcelona.

Es necesario profundizar en el estudio de la demanda y la queja, así como en el análisis del papel del sentimiento como elemento complementario de los aspectos éticos y técnicos en la relación clínica.

 

 

Referentes 
Valores, hechos y razones en el ámbito sanitario 
Este texto está basado en una de las sesiones del Simposio Internacional “Valores, hechos y razones en el ámbito sanitario: la racionalidad acotada”, celebrado los días 26-27 de junio de 2008 en la Universidad Autónoma de Madrid. Participaron en el debate, Enrique Baca, Francesc Borrell, Antonio Colodrón, José Luis González Quirós, Blanca Gutiérrez Parres, José Lázaro, Ramiro López Menchaca, Armando Menéndez Viso, Andrés Pandiella y Carlos Pose. 

Este simposio se inscribe en las actividades del proyecto de investigación HUM2005-02105/FISO. 

 

La relación clínica entre la persona enferma que pide ayuda y el profesional de la salud (que posee los conocimientos y habilidades necesarios para cuidar, proteger y curar la salud de los otros) se gesta a través de un proceso complejo que da lugar a una relación multidimensional. Esta relación se inicia con la demanda sanitaria, que se concreta en el momento en que un paciente se presenta ante el clínico para solicitar cierta clase de cuidados. Tras la demanda se produce la entrevista clínica. Es allí donde se encuentran las expectativas del médico y las del enfermo respecto de lo que es apropiado demandar. 

El clínico tiene siempre una teoría personal sobre la demanda y la queja que determina lo que debe responder en calidad de médico; el paciente trae también una teoría personal, no reflexiva, sobre lo que puede o no puede pedir a los profesionales de la salud y la forma de hacerlo (Borrell, F, 2008). En el mejor de los casos (que se produce con frecuencia si en las consultas predomina el interés mutuo: vocación de ayudar y necesidad/deseo de ser ayudado), se produce una interacción satisfactoria que atenúa el malestar del paciente y satisface la profesionalidad del médico. 

Sin embargo, no siempre tiene este desenlace idóneo, pues factores como la falta de tiempo, la imprecisión y ambigüedad con la que se expresa algunas veces el paciente o los prejuicios del médico, entre otros problemas, pueden dar al traste con la posibilidad de respuesta satisfactoria a las demandas realizadas. 

Y por pocos que sean los casos en que la relación se vuelve áspera e improductiva, parece conveniente tenerlos en cuenta y analizarlos con vistas al incremento de la calidad de la atención sanitaria. Este incremento habrá de afectar tanto a la calidad laboral del médico como a la respuesta adecuada a la demanda del paciente. Por ello hay que profundizar en el estudio de la demanda y la queja, así como en el análisis del papel del sentimiento como elemento complementario de los aspectos éticos y técnicos en la relación clínica. 

Creación de la demanda 

El profesor Enrique Baca señala que la demanda sanitaria se produce no solo cuando se percibe una necesidad (en el caso de la medicina, cuando se siente el dolor, el malestar o la disfunción, o cuando se vislumbra un peligro para la vida debido a la enfermedad), sino también cuando los mecanismos de autoayuda han fracasado, momento en el que da comienzo la ayuda profesional, es decir, el cuidado médico. 

Tras fallar los procesos fisiológicos de defensa del individuo y una vez percibida la necesidad, el enfermo trata de poner remedio por sí mismo a su mal e intenta autosatisfacer su necesidad. Si dichas acciones de autoayuda resultan ineficaces, buscará el consejo o apoyo laico (no médico), recurriendo a algún familiar, amigo o conocido, y una vez superada esta fase es cuando se produce la demanda expresa hacia aquel sujeto al cual la comunidad en la que vive el demandante identifica como poseedor de la capacitación o conocimientos necesarios para prestar dicha ayuda (Baca, E. 2006; 2007). En este momento, aparece la clínica, con el encuentro del que demanda y el que presta ayuda. 

Sin embargo, esta descripción sólo tiene en cuenta un modelo sanitario simple, constituido por dos agentes: médico y paciente. Más adelante, en formas más complejas de asistencia, como son las disponibles en países desarrollados, aparece un modelo que desborda a estos protagonistas primigenios y en el que intervendrán, como mínimo, según el planteamiento de Baca (2006), dos nuevos agentes fundamentales: el complejo industrial sanitario y el tercer pagador. Se introduce así un nuevo juego de relaciones en el sistema sanitario que da pleno sentido a la noción de asistencia. 

La demanda sanitaria da pie a la clínica, al encuentro entre médico y paciente, y constituye un proceso previo a la relación clínica que determinará de manera trascendental dicha relación. 

La entrevista clínica “sagrada” 

Todo encuentro entre el profesional de la salud y el demandante de ayuda requiere un entorno de confidencia (en el que el paciente revela intimidades personales, familiares y laborales que puedan afectar a su enfermedad y el clínico escucha pacientemente e indaga aplicando su ciencia con voluntad de ayuda). Pero algunas consultas (en opinión de Juan Gervás y colaboradores –2008–), por el grado de intimidad, la intensa carga emocional o el carácter “sensible” de los problemas que el paciente expone, deben considerarse “sagradas”, ya que en ellas el paciente expone su piel y su alma en unos minutos de entrevista (el término “sagrado”, para no inducir a equívoco, debe entenderse en un sentido metafórico, que da cuenta del clima de respeto e intimidad que es particularmente necesario en esas consultas). Estos autores reivindican la necesidad de que tales consultas se planteen como un paréntesis en la prisas cotidianas, un remanso de calma en la tempestad, de serenidad en el apresuramiento, de modo que, sin durar más que una consulta normal, estén libre del ajetreo diario. 

La entrevista problemática 

Sin embargo, como suele ocurrir en las relaciones humanas, el encuentro clínico no siempre se corresponde con la situación ideal. Muchos factores interfieren diariamente en las consultas y, por extensión, en la relación clínica; por un lado, elementos materiales como la masificación, la falta de recursos, la limitación del tiempo de consulta debido a la demanda, etc.; por otro, factores subjetivos como la ambigüedad, la mala expresión de la demanda, la falta de sinceridad de algunos pacientes y, por parte del médico, los prejuicios personales, la equivocación en la interpretación del sentido de la demanda, etc. 

Así pues, la consulta en que se da una relación médicopaciente ideal (o simplemente adecuada) no siempre se produce, aunque sí en muchos casos, gracias al mutuo interés en que así sea. 

El surgimiento de la queja 

Según una útil precisión de Francec Borell (2008), la queja se caracteriza por la falta de expectativa de respuesta que un paciente tiene al expresar un malestar corporal a un profesional de la salud; la demanda, por el contrario, incluye de manera explícita esta expectativa, es decir, solicita de forma abierta un diagnóstico o tratamiento de un mal que sufre el paciente. 

La distinción entre ambas permite una mejor ordenación de los materiales de la anamnesis, y cuanto antes se produzca en el contexto de la entrevista tanto mejor (Borrell, 2008). De este modo, el clínico puede elaborar un “mapa de demandas y de quejas” (formado por los síntomas que el paciente refiere de manera consistente en un momento temporal “t” y que le suponen un disconfort, con o sin expectativa de ser resuelto por el profesional). 

Así, el médico (consciente de que lo que primero aparece como queja después quizá aparezca como demanda) puede aprovechar como dato de gran importancia una queja del paciente y actuar como si éste hubiera expresado una demanda, anticipándola y previéndola, con las importantes consecuencias que esto conlleva para la satisfacción del paciente y el ahorro de tiempo para el clínico. Por otro lado, la distinción entre queja y demanda no sólo favorece un mejor diagnóstico y mejora la comunicación en la relación clínica, sino que, además, permite, si se presta atención a la expresión misma de la queja y la demanda, analizar los componentes verbales y no verbales que ayudan a enjuiciar la verosimilitud y la consistencia de los síntomas del paciente. 

Este último aspecto nos conduce, finalmente, al papel del sentimiento como una de las dimensiones a tener en cuenta en el análisis de la relación clínica (Pose, 2008). 

La importancia del sentimiento en la clínica 

Tradicionalmente, los profesionales de la salud han considerado que su actividad consistía en ayudar a las personas ante los problemas de salud y enfermedad, manejando conocimientos técnicos y atendiendo a ciertos criterios morales. El desarrollo en los últimos años de la llamada narrative based medicine, que aspira a recuperar las dimensiones menos objetivables de los pacientes (como complemento a la medicina basada en pruebas: evidence based medicine, que pretende una clínica basada en el método científico experimental), ha puesto de manifiesto la importancia de atender también a la naturaleza narrativa de la experiencia de enfermar y a los elementos subjetivos e intuitivos de la enfermedad (Lázaro, 2003). 

En este contexto, se ha propuesto analizar el papel del sentimiento en la relación clínica (Pose, 2008) como herramienta que favorezca la articulación satisfactoria entre las demandas del paciente y la respuesta del clínico. En esta línea, la distinción entre las nociones de emoción, actitud y sentimiento puede ser un buen punto de partida que se desarrolla con el estudio de la noción de sentimiento a lo largo de la historia del pensamiento y de la clínica, estudio que nos muestra que la polaridad entre la búsqueda de objetividad y la valoración de la subjetividad del paciente no es nueva en la medicina.

“La demanda sanitaria da pie a la clínica, al encuentro entre médico y paciente, y constituye un proceso previo a la relación clínica que determinará de manera trascendental dicha relación”.

Bibliografía 
-Baca, E. (2006): “Las cuatro ‘lógicas’ del sistema sanitario: médico, enfermo, tercer pagador e industria”. Claves de Razón Práctica, nº 165, septiembre, pp. 42-47. 
-Baca, E. (2007): “Biografía y narrativas”, en: Teoría del síntoma mental, Madrid. Triacastela, pp. 194-216. 
-Borrell, F. (2004): Entrevista Clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona. SEMFYC.
-Borrell, F. (2008): “Demanda y queja en la entrevista clínica”, en: Simposio Internacional: Valores, hechos y razones en el ámbito sanitario: la racionalidad acotada. Madrid, 26-27 de junio de 2008 (en prensa). 
-Gérvas J, Pérez Fernández M, Gutiérrez Pares B. (2008): “Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento”, Atención Primaria, vol 41 (en prensa). 
-Lázaro, J (2003): “Entre pruebas y narraciones: objetividad y subjetividad en psiquiatría”, en: Hechos y valores en psiquiatría, Madrid. Triacastela, pp. 117- 142. 
-Pose, C (2009): Lo bueno y lo mejor. Madrid. Triacastela.

http://www.jano.es/jano/humanidades/medicas/humanidades/medicas/andres/pandiella/demanda/queja/sentimiento/relacion/clinica/_f-303+iditem-3474+idtabla-4+tipo-10


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