¿Existe un contenido mínimo que deba tener la historia clínica (HC)? N.C.T. (Murcia)
17/03/2008
La cuestión que nos plantea está regulada en
a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k)El informe de quirófano o de registro de parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n)La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Según establece este artículo, «los apartados b), c), i), j), k), l) ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga».
Fuente: Diario Médico